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武汉康健妇婴医院生殖中心网上病情表

病友基本信息
女方姓名   女方年龄   联系电话  
男方姓名   男方年龄  
就诊项目 联系地址  
具体信息
婚姻史 近亲结婚   男方   女方   结婚 年        未避孕  
女方 生活史
吸烟 支/天

酗酒  两/天

麻醉品 为主

长期用药

药物过敏史

出生缺陷

重大精神刺激史

长期接触动物史

身体健康
月经史 初潮岁   , 月经周期天    痛经 经量 本次月经时间
上次月经时间
生育史 共孕 生育次 ( 足月顺产次,  剖腹产次,  引产次,  早产次)
流产次 ( 人工流产次,  药物流产次,  宫外孕次, 
末次妊娠时间 ,   现有子女人, 领养子女
既往病史 肝炎
结核
肾脏疾病
心血管疾病
泌尿系统疾病
性传播疾病史
阑尾炎
盆腔炎
高血压病史
糖尿病史
手术史
既往检查
子宫内膜活检
描述  
宫腔镜检查
描述  
腹腔镜检查
描述  
子宫输卵管通液
描述  
子宫输卵管造影
描述  
妇科B超/检测排卵
描述  
基础内分泌检查
描述  
既往助孕史
描述  
家族史
遗传病史
描述  
不孕不育病史
描述  
男方 生活史
吸烟 支/天

酗酒  两/天

麻醉品 为主

长期用药

药物过敏史

出生缺陷

重大精神刺激史

长期接触动物史

身体健康
性生活 若不规律,是
既往病史 肝炎
结核
肾脏疾病
心血管疾病
泌尿系统疾病
性传播疾病史
阑尾炎
前列腺炎
高血压病史
糖尿病史
手术史
糖尿病史
既往检查
精液常规检查
若不正常是  
前列腺检查
描述  
抗精子抗体检查
描述  
微生物检查
描述  
遗传学检查
描述  
生殖激素测定
描述  
家族史
遗传病史
描述  
不孕不育病史
描述