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武汉康健妇婴医院生殖中心网上病情表
病友基本信息
女方姓名
女方年龄
联系电话
男方姓名
男方年龄
就诊项目
试管婴儿
人工授精
不育不孕
生殖健康
联系地址
具体信息
婚姻史
近亲结婚
是
否
男方
初婚
再婚
女方
初婚
再婚
结婚
年
未避孕
年
女方
生活史
吸烟
是
否
支/天
酗酒
是
否
两/天
麻醉品
有
无
为主
长期用药
有
无
药物过敏史
有
无
出生缺陷
有
无
重大精神刺激史
有
无
长期接触动物史
有
无
身体健康
是
否
月经史
初潮
岁 ，
月经周期
天
痛经
有
无
经量
正常
多
少
本次月经时间
上次月经时间
生育史
共孕
次
生育
次 （
足月顺产
次,
剖腹产
次,
引产
次,
早产
次）
流产
次 （
人工流产
次,
药物流产
次,
宫外孕
次,
无
左
右
无
手术
保守治疗
）
末次妊娠时间
，
现有子女
人，
领养子女
人
既往病史
肝炎
有
无
结核
有
无
肾脏疾病
有
无
心血管疾病
有
无
泌尿系统疾病
有
无
性传播疾病史
有
无
阑尾炎
有
无
盆腔炎
有
无
高血压病史
有
无
糖尿病史
有
无
手术史
有
无
既往检查
有
无
子宫内膜活检
有
无
正常
不正常
描述
宫腔镜检查
有
无
正常
不正常
描述
腹腔镜检查
有
无
正常
不正常
描述
子宫输卵管通液
有
无
正常
不正常
描述
子宫输卵管造影
有
无
正常
不正常
描述
妇科B超/检测排卵
有
无
正常
不正常
描述
基础内分泌检查
有
无
正常
不正常
描述
既往助孕史
有
无
描述
家族史
遗传病史
有
无
描述
不孕不育病史
有
无
描述
男方
生活史
吸烟
是
否
支/天
酗酒
是
否
两/天
麻醉品
有
无
为主
长期用药
有
无
药物过敏史
有
无
出生缺陷
有
无
重大精神刺激史
有
无
长期接触动物史
有
无
身体健康
是
否
性生活
规律
不规律
若不规律，是
早泄
阳痿
性交不能
既往病史
肝炎
有
无
结核
有
无
肾脏疾病
有
无
心血管疾病
有
无
泌尿系统疾病
有
无
性传播疾病史
有
无
阑尾炎
有
无
前列腺炎
有
无
高血压病史
有
无
糖尿病史
有
无
手术史
有
无
糖尿病史
有
无
既往检查
有
无
精液常规检查
有
无
正常
不正常
若不正常是
少精
弱精
畸形精子
精子不液化
前列腺检查
有
无
正常
不正常
描述
抗精子抗体检查
有
无
正常
不正常
描述
微生物检查
有
无
正常
不正常
描述
遗传学检查
有
无
正常
不正常
描述
生殖激素测定
有
无
正常
不正常
描述
家族史
遗传病史
有
无
描述
不孕不育病史
有
无
描述